BẢO HIỂM SỨC KHOẺ

THÔNG TIN YÊU CẦU BẢO HIỂM SỨC KHOẺ
Các trường đánh dấu (*) là các trường bắt buộc nhập thông tin
1. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI YÊU CẦU BẢO HIỂM
Họ và tên* Địa chỉ
Nghề nghiệp Điện thoại*
Tuổi Email*
Số CMT/Hộ chiếu* Tỉnh/TP
Điểm giao dịch nào sau đây của BAOVIET Bank là thuận tiện nhất đối với Quý Khách hàng:
2. LỰA CHỌN ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM
CHỌN MỨC TRÁCH NHIỆM THEO GÓI BẢO HIỂM SỐ TIỀN BẢO HIỂM PHÍ BẢO HIỂM (đồng/người/năm)
4,920,000
ĐIỀU KIỆN BẢO HIỂM
Điều kiện A: Chết, tàn tật toàn bộ do ốm đau, bệnh tật 200,000,000
Điều kiện B: Chết, thương tật vĩnh viễn do tai nạn 200,000,000
Điều kiện C: Chi phí y tế do tai nạn 150,000,000
Điều kiện D: Chi phí y tế nằm viện, phẫu thuật do ốm, bệnh 150,000,000
CHỌN ĐIỀU KIỆN BỔ SUNG
Trợ cấp tuần
360,000 đồng/ngày 648,000
Vận chuyển y tế cấp cứu
50,000,000 180,000
Điều kiện ngoại trú
20,000,000 4,000,000
Tổng phí bảo hiểm cần thanh toán: 4,920,000
Thời hạn bảo hiểm: 1 năm
Hiệu lực của Hợp đồng bảo hiểm chỉ phát sinh sau khi Quý khách đã đóng đủ phí bảo hiểm theo hướng dẫn của BAOVIET Bank
3. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI ĐƯỢC BẢO HIỂM
Họ và tên*
Số CMT/Hộ chiếu
Giới tính*
Năm sinh*
Nghề nghiệp
Quan hệ với Người yêu cầu bảo hiểm
Xử lý
Ghi chú: Với 1 đơn yêu cầu bảo hiểm sức khỏe qua trang web, Khách hàng chỉ được đăng ký một người được bảo hiểm.

4. THÔNG TIN VỀ NGƯỜI THỤ HƯỞNG TIỀN BẢO HIỂM
Họ và tên
Địa chỉ
Quan hệ với NĐBH
5. THÔNG TIN VỀ TÌNH TRẠNG SỨC KHOẺ
*Câu hỏi 1: Người được BH có trong danh sách yêu cầu BH đang gặp một trong số các trường hợp sau: bệnh tâm thần/ thần kinh/ bệnh phong/thương tật vĩnh viễn quá 50% /đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật?

*Câu hỏi 2: Người được BH có trong danh sách yêu cầu BH mắc một hay các bệnh: ung thư, u các loại, huyết áp, tim mạch, loét dạ dày, viêm đa khớp mãn tính, loét ruột, viêm màng trong dạ con, trĩ, sỏi trong các hệ thống tiết niệu và đường mật, lao, đục nhân mắt, viêm xoang, tiểu đường không?

Cam đoan:
Tôi và tất cả những Người được bảo hiểm cam đoan rằng hiện tại chúng tôi hoàn toàn khoẻ mạnh, cả về thể chất lẫn tinh thần. Tôi cam đoan rằng tất cả những lời khai trên là đúng, nếu không Bảo hiểm Bảo Việt có quyền từ chối một phần hoặc toàn bộ trách nhiệm bồi thường theo Hợp đồng bảo hiểm này. Tôi đồng ý sẽ thông báo cho Bảo hiểm Bảo Việt về bất kỳ sự thay đổi nào và đồng ý rằng Đơn bảo hiểm sẽ là cơ sở của hợp đồng giữa tôi và Bảo hiểm Bảo Việt. Tôi chấp nhận tất cả những điều khoản mà Bảo hiểm Bảo Việt quy định trong Đơn bảo hiểm và sẽ nộp phí bảo hiểm đúng theo quy định.
www.ebank.baovietbank.vn

Trụ sở chính: Số 8, Lê Thái Tổ, Hoàn Kiếm, Hà Nội - Tel: (84-4)3928 8989 - Fax: (84-4)3928 8899 - www.baovietbank.vn